Ejercicio Clínico Nº 32 - acidez y disfagia progresiva

Varón de 54 años con acidez y disfagia progresiva.

Paciente de 54 años refiere una historia de 5 años de ardor epigástrico seguidos de 4 años de disfagia progresiva.
La disfagia es tanto para líquidos como para sólidos pero es mayor con estos últimos. Mantiene su peso pero ha cambiado su forma de comer rápidamente por una más lenta para poder digerir.
Interrogado específicamente niega regurgitaciones, tos nocturna, cambios en la voz o infecciones respiratorias.
Con anterioridad a la consulta ha probado tratamientos con omeprazol y pantoprazol sin mejoría de los síntomas.
Como antecentes importantes refiere hipertensión arterial diagnosticada 5 años antes, para lo que toma enalapril 15 mg/día. Fue operado de apendicitis a los 12 años.
No fuma y toma bebidas alcohólicas en poca cantidad en escasas ocasiones.
No se registran antecedentes familiares de interés.
El examen físico no aporta datos significativos.
Los exámenes de laboratorio de rutina sólo muestran como datos anormales, glucemia de 127 mg/dl, colesterol total de 268 mg/dl y kalemia de 2,8 mEq/l.
Se le efectuó una seriada esófago-gastroduodenal.


¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio Clínico Nº 31

Se observa una elevación del hemidiafragma izquierdo debida a una reducción del volumen pulmonar. Hace 5 años el paciente fue sometido a una lobectomía inferior izquierda por carcinoma epidermoide de pulmón.
En el hilio izquierdo se observan estructuras con brillo metálico correspondientes a material de sutura, rastro de la intervención.
En el hemitórax derecho se aprecia la ocupación del seno costo - frénico, de aspecto secuelar.

Ejercicio Clínico Nº 31

Paciente de 65 años consulta por esguince de tobillo sufrido mientras practicaba ejercicos programados en un gimnasio.

Dados sus numerosos antecedentes del aparato respiratorio y a pesar de estar totalmente asintomático, se aprovechó la ocasión para efectuarle una radiografía de tórax de control.

Observe las radiografías adjuntas, describa los signos observables y proponga una interpretación de los mismos.

Respuesta Ejercicio Clínico Nº 30

Los potenciales de los QRSs de baja amplitud en las derivaciones precordiales izquierdas permiten hacer el diagnóstico de dextrocardia.

Ejercicio Clínico Nº 30

¿Cuál de las siguientes condiciones aparece reflejada en el trazado?

a) Dextrocardia formando parte de situs inversus.

b) Inversión de las derivaciones periféricas (o de las extremidades)

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio Clínico Nº 29

El paciente presenta una grosera deformación del codo, subsecuente al traumatismo sufrido en la adolescencia.
Como concecuencia del mismo se observa en la fotografía de la mano una atrofia marcada del primer músculo interóseo, probablemente debida a la lesión del nervio cubital en el canal epitrocleo olecraneano.

Se sugiere, repasar la inervación del miembro superior.

Ejercicio Clínico N° 29

Paciente varón de 82 años. En su adolescencia sufrió un traumatismo del codo izquierdo. Asistido por un curandero le quedó la deformación que se muestra.

¿Qué anormalidad se observa en la mano y cuál es su explicación?

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio Clínico N° 28

1. Iris

•2. Esclerótica

•3. Músculo recto externo

•4. Músculo oblicuo menor

•5. Músculo recto inferior

•6 Canal lagrimal

•7. Músculo recto interno

•8. Músculo recto superior

•9. Músculo oblicuo mayor
10. Polea de reflexión

•

Ejercicio Clínico N° 28

¿ Cómo se llama el órgano señalado con la flecha y qué funciones cumple?

Respuesta Ejercicio Clínico N° 27

Respuesta: Melanoma

•A) Lesión asimétrica: una mitad es distinta a la otra.

•B) Bordes irregulares: anfractuosos, borrosos.

•C) Colores diversos: rosados, castaños, negros.

•D) Diámetro mayor de 6 mm.

•

•
Otros elementos a tener en cuenta para el diagnóstico:

Aparición reciente de un nódulo

Pigmentación diseminada en la piel circundante.

Eritema o edema alrededor de la lesión.

Dolor

Prurito.

Sangrado.

Aspecto escamoso

Ejercicio Clínico N° 27

¿Melanoma o lunar?

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio Clínico N° 26

Investigó con un estricto método científico las causas de la fiebre puerperal y publicó sus conclusiones en su obra magna: De la etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal.

Como conclusión operativa de sus investigaciones impuso en su servicio la recomendación a los obstetras de que se lavaran cuidadosamente las manos antes de atender los partos.
La aplicación de sus propuestas consiguió disminuir hasta casi hacerla desaparecer la mortalidad por sepsis puerperal entre las mujeres que daban a luz en su hospital.

Lamentablemente la comunidad científica de la época no acepto este descubrimiento. Fue criticado y despedido del servicio; a partir de entonces sufrió un progresivo deterioro mental, estuvo internado en una clínica psiquiátrica. Poco después de un alta sanatorial Semmelweis de 47 años visitó su antiguo hospital y delante de estudiantes de medicina se autoinoculó material proveniente de un cadáver lo que le provocó una infección que con un cuadro semejante a la fiebre puerperal lo llevó a la muerte 3 semanas después.

Ejercicio Clínico N° 26

Ignaz Phillipp Semmelweis nació en la ciudad de Buda, sobre la orilla derecha del río Danubio, capital de Hungría en 1818 y murió en Viena en 1865.

En 1857 escribió su obra cumbre, la que recién fue publicada en 1860.

¿Cuál fue el aporte fundamental de Semmelweis a la medicina, de vigente actualidad hasta nuestros días?

Presentado por:Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio Clínico N° 25

La imagen endoscópica y la presencia de anticuerpos antitransglutaminasa de alta sensibilidad, especificidsad y valor predictivo fundamentan el diagnóstico de ENFERMEDAD CELÍACA.

Ejercicio Clínico N° 25 - Anemia en estudio

Paciente de 34 años en estudio por anemia ferropénica presenta las siguientes imágenes endoscópicas:

-En las superiores se observa mucosa ligeramente nodular, con ausencia de las vellosidades características del duodeno.

-En la inferiores después de la aplicación de índigo-carmín puede verse un aspecto de la mucosa en empedrado.



En el laboratorio, además de la anemia presenta antieucerpos antitransglutaminasa en títulos
elevados.
¿ Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Linforma duodenal
b) Enefermedad de Crohn
c) Duodenitis por giardias
d) Enfermedad celíaca

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio Clínico N° 24

Dado que se diferencia claramente del contorno del corazón es probable que la lesión redondeada se encuentre en un plano posterior. (ampliar esta interpretación en un libro de radiología bajo el título: signo de la silueta).

Como puede verse en el perfil efectivamente la lesión que corresponde a un aneurisma de la aorta toraco-abdominal se encuentra detrás del corazón.
El aneurisma trombosado esta tratado con un stent metálico endovascular.

Ejercicio Clínico N° 24

La imagen redondeada que se observa a la izquierda del corazón.
¿ Se encuentra en un plano anterior o posterior?.
¿ Por qué?



Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio Clínico N° 23

Se trata de un corte coronal del cráneo.
Los cortes coronales dividen al cuerpo en porciones anterior y posterior. Reciben esa denominación porque pasan por la sutura coronal del cráneo, la sinartrosis que une al hueso frontal con los dos parietales.
En el centro de la imagen, entre las órbitas se encuentra el etmoides, con la apófisis crista galli su porción vertical por encima de la lámina cribosa y por lo tanto el corte es anterior al esfenoides que es el hueso que contiene a la silla turca.
Se observa una desviación del tabique nasal óseo y una opacidad total del seno maxilar izquierdo.

Ejercicio Clínico N° 23

a) ¿Qué tipo de corte muestra?

b) Con respecto a la silla turca, el corte pasa por ella, ¿por delante o por detrás? ¿ Por qué?

c) ¿Qué afección se observa?


Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio clínico Nº 22

La respuesta correcta es la f, Transaminasemia

Ejercicio Clínico N° 22

¿ Cuál de las siguientes variables NO intergra la clasificación de Chile - Pugh, de utilidad pronóstica en la cirrosis hepática?

a) Ascitis
b) Encefalopatía
c) Bilirrubinemia
d) Albuminemia
e) Tiempo de protrombina
f) Transaminasemia

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio clínico Nº 21

La respuesta correcta es la c.

TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

Written by G. Firman MD

Sunday, 08 March 2009 14:58

The TIMI risk score, based upon data from 15,000 patients with an ST segment elevation myocardial infarction eligible for fibrinolytic therapy, is a simple arithmetic sum of eight independent predictors of mortality. TIMI Risk Score for STEMI Historical Age 65-74 >/= 75 2 points 3 points DM/HTN or Angina 1 point Exam SBP < 100 3 points HR > 100 2 points Killip II-IV 2 points Weight < 67 kg 1 point Presentation Anterior STE or LBBB 1 point Time to rx > 4 hrs 1 point Risk Score = Total (0-14) DM, diabetes mellitus; HTN, hypertension; SBP, systolic blood pressure; HR, heart rate; STE, ST elevation; LBBB, left bundle branch block; and rx, treatment. Risk Score Odds of death by 30D* 0 0.1 (0.1-0.2) 1 0.3 (0.2-0.3) 2 0.4 (0.3-0.5) 3 0.7 (0.6-0.9) 4 1.2 (1.0-1.5) 5 2.2 (1.9-2.6) 6 3.0 (2.5-3.6) 7 4.8 (3.8-6.1) 8 5.8 (4.2-7.8) >8 8.8 (6.3-12) * referenced to average mortality (95% confidence intervals) References: Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, Giugliano RP, McCabe CH, Braunwald E. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000 Oct 24;102(17):2031-7. [Medline] Morrow DA, Antman EM, Parsons L, de Lemos JA, Cannon CP, Giugliano RP, McCabe CH, Barron HV, Braunwald E. Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3. JAMA. 2001 Sep 19;286(11):1356-9. [Medline]

Ejercicio Clínico N° 21

El TIMI es:
a) Un score para estimar el momento del comienzo de diálisis en la Insuficiencia Renal Crónica.
b) Un score de riesgo de fractura por osteoporosis postmenopáusica.
c) Un score de riesgo en el infarto de miocardio con ST elevado.
d) Un score para estimar el comienzo de oxigenoterapia contínua en la Insuficiencia Respiratoria Crónica.

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio clínico Nº 20

Pólipo colónico pediculado



Aspecto endoscópico de un pólipo pediculado (de otro paciente)

Ejercicio Clínico N° 20 - Colon por enema con doble contraste

¿Qué lesión se observa en esta radiografía de colon por enema?

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio clínico Nº 19

El diagnóstico más problable es:
b) Enfermedad poliquística renal

Ejercicio Clínico N° 19 - Diagnóstico más probable

Tomografía axial computada con contraste oral e intravenoso



¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Hidronefrosis bilateral.
b) Enfermedad poliquística renal.
c) Tumores de células claras (Hipernefromas).
d) Atrofia renal por nefroangioesclerosis.

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio clínico Nº 18

Ejercicio Clínico N° 18 - Los 5 errores

Respuesta Ejercicio clínico Nº 17

Flecha amarilla: riñón derecho.
Flecha azul: glándula suprarrenal derecha invadida por un tumor metastático con primitivo pulmonar.
La flecha naranja: la arteria mesentérica superior saliendo de la aorta. La estructura que se ve emergiendo hacia adelante de la aorta corresponde a la areteria mesentérica superior. En cortes más bajos ( se sabe que son más bajos porque el tamaño del hígado va decreciendo al tiempo que crecen los riñones) puede observarse una estructura vascular en corte transversal correspondiente a la arteria mesentérica superior que va hacia abajo en la raiz del mesenterio.
La flecha fucsia: glándula suprarrenal izquierda.

Ejercicio Clínico N° 17 - ¿Qué señalan las flechas?

Tomografía axial computada de abdomen, con contraste intravenoso.
¿Qué señalan...?

• la flecha azul...
• la flecha amarilla...
• la flecha naranja....
• la flecha fucsia...

Respuesta Ejercicio clínico Nº 16

En ambos vértices pulomonares se observan bullas subpleurales sin ninguna relación con el cuadro febril. En caso de romperse en la cavidad pleural, las bullas pueden originar un neumotórax.
En los cortes axiales de ambos vértices se observan bullas con mayor claridad.

Ejercicio Clínico Nº 16 - Un hallazgo casual

Paciente de 40 años con cuadro febril de 15 días de duración.
En el estudio radiográfico, casualmente se encontraron lesiones predisponentes de la producción de neumotórax.
Describa las características de las lesiones halladas.



Radiografía frontal



Tomografía computada

Respuesta Ejercicio Clínico Nº 15

Paciente con neumotórax izquierdo se le practicó drenaje de la cavidad pleural con tubo bajo agua.
Presentó como complicación un derrame pleural que junto con el neumotórax persistente configura el diagnóstico de hidroneumotórax. En la tomografía axial computada se observa el tubo de drenaje.

Ejercicio Clínico N° 15 - Tratamiento del paciente anterior

El paciente del caso anterior, cuya TAC se ve en pequeño, fue tratado quirúrgicamente.

En la TAC de la derecha se muestra su estado a los 5 días de evolución.

¿Qué tratamiento se le efectuó?

¿Cuál es el diagnóstico en ese momento?

¿Qué elemento extraño se observa?

¿A qué nivel del tórax corresponde el corte mostrado?

Respuesta Ejercicio Clínico Nº 14

Neumotórax parcial izquierdo.

Se trata de un corte alto: se ve la tráquea, por arriba de la bifurcación bronquial.

Ejercicio Clínico N° 14 - Paciente con disnea e intenso dolor

Tomografía axial computada de un paciente de 36 años con disnea e intenso dolor, de apartición súbita en el hemitorax izquierdo. Presenta respiración superficial porque los movimientos respiratorios le exacerban el dolor.

¿Cuál es el diagnóstico?

¿A qué nivel del tórax fue efectuado el corte que se muestra?

Presentando por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio Clínico Nº 13

Se observa fractura consolidada del húmero derecho.

Ejercicio Clínico Nº 13 - Lectura sistemática de una Radiografía de Tórax

La interpretación de las radiografías de tórax requiere la aplicación de un lectura sistemática que considere en forma ordenada los tejidos blandos, el esqueleto, el mediastino y las playas pleuropulmonares.
Aplicando este principio diga qué anormalidades se observan en la radiografía frontal adjunta.

Respuesta Ejercicio Clínico Nº 12

Probablemente se trate de un hipotiroidismo de larga evolución.
En la actualidad la facies de más frecuente observación en el hipotiroidismo es una cara normal, dado que el diagnóstico suele hacerse en pacientes asintomáticos mediante procedimientos de laboratorio.

Ejercicio Clínico N° 12 - ¿Qué diagnóstico sugiere?

¿Qué diagnóstico sugiere la facies de esta señora?

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio Clínico Nº 11

En la pelvis del riñón derecho se observa una masa que desplaza el contraste en la fase de eliminación.
El riñón no presenta otras alteraciones.
El paciente fue sometido a nefro ureterectomía con cistectomía parcial, táctica indicada en el tratamiento de los tumores de urotelio.
El estudio histopatológico fue informado como carcinoma urotelial papilar de alto grado, de 2,5 cm x 1,5 cm.
Los márgenes de sección estaban libres de tejido tumoral.
No se observan metástasis.

Ejercicio Clínico N° 11 - Hematuria asintomática intermitente

Paciente varón de 62 años, medicado por secuela de infarto de miocardio consultó por orina rojiza, intermitente durante 3 semanas, sin otros síntomas urinarios.
El examen de orina mostró campo cubierto de hematíes sin deformaciones.

Tomografía axial computada multislice, con inyección de contraste intravenoso.

¿ Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Pielonefritis crónica.
b) Adenocarcinoma de riñón.
c) Carcinoma de pelvis renal.
d) Hematuria por inhibición plaquetaria por ácido acetilsalicílico.

Presentado por: Prof. Dr. Antonio Raúl de los Santos

Respuesta Ejercicio Clínico N° 10

Se trata de una ecografía de hígado con las mismas estructuras presentadas en el ejercicio Nº 5: en lugar de la cabeza de un conejo parece un lobo donde las orejas y la trompa corresponden a venas suprahepáticas y la cabeza es la vena cava inferior en la que aquellas desembocan. La imagen curvilínea hiperecogénica que se ve abajo es el diafragma.